Vor- und Nachteile von Prozac und seinen Verwandten

In den letzten zehn Jahren hat sich die Behandlung von Patienten mit depressiven oder Angststörungen erheblich verändert. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) sind zu Wirkstoffen der ersten Wahl für Patienten mit schwerer Depression, Dysthymie, Panikstörung, Zwangsstörung, sozialer Phobie usw. geworden., und ihre US-Verkäufe übersteigen $ 6 Milliarden jährlich. Die Auswirkungen dieser Mittel auf unser soziales Gefüge waren vielleicht noch größer, mit Markennamen bestimmter Medikamente (z. B. Prozac), die im englischen Sprachgebrauch häufig verwendet werden. In der Tat gibt es viele in der Laienbevölkerung, die befürchten, dass wir zu „abhängig“ von diesen Agenten werden, um unsere geistige Gesundheit zu erhalten.

Fluoxetin (Prozac), das ursprüngliche SSRI in diesem Land, bleibt der Marktführer im Dollarumsatz. Trotz seiner weit verbreiteten Verwendung gibt es viele Wissenschaftler, die in Frage stellen, ob es bei einer Reihe von besonderen Umständen — z. B. schweren Depressionen, atypischen Depressionen – genauso wirksam ist wie die älteren trizyklischen Antidepressiva oder Monoaminoxidasehemmer (MAO-Hemmer). Vier Artikel in dieser Ausgabe der Zeitschrift heben einige Merkmale und Einschränkungen der breiten Anwendung von SSRIs, insbesondere Fluoxetin, hervor.

Die Studie von Robinson et al. auf poststroke Depression und Erholung zeigt, dass Fluoxetin für diese Patienten nicht wirksam ist und steht im Einklang mit den bisherigen Beobachtungen von Roose et al. (1) von depressiven Patienten mit Herzerkrankungen. In der Robinson et al. Fluoxetin war bei Depressionen nach einem Schlaganfall nicht wirksamer als Placebo, während Nortriptylin hochwirksam war. Keines der beiden Medikamente war wirksam bei der Unterstützung der Genesung bei nicht depressiven Patienten. Zusammengenommen deuten diese Studien darauf hin, dass die Noradrenalin-Wiederaufnahmeblockade bei der Erhöhung der depressiven Wirkung bei einigen älteren Probanden wichtig ist. Interessant ist eine weitere aktuelle Studie von Roose et al. (2), die zeigten, dass sowohl Nortriptylin als auch Paroxetin bei depressiven Patienten mit ischämischer Herzkrankheit wirksam waren, was darauf hindeutet, dass die Beobachtung der Nemeroff-Gruppe (3, 4), dass Paroxetin die Noradrenalin-Wiederaufnahme blockieren kann zusätzlich zur Wirkung auf den Serotonintransporter kann klinisch gültig sein. Daher sind möglicherweise nicht alle SSRIs in bestimmten Populationen gleich wirksam. Ein direkter Kopf-an-Kopf-Vergleich von Paroxetin und Fluoxetin bei depressiven Patienten mit Gefäßerkrankungen (kardial oder zerebrovaskulär) wäre für das Feld von erheblichem Interesse.

Patienten mit atypischer Depression reagierten vor einigen Jahren besser auf MAO-Hemmer als auf Imipramin oder Placebo (5, 6). Der Artikel von McGrath und Kollegen in dieser Ausgabe weist auf eine gleichwertige Wirksamkeit von Fluoxetin und Imipramin bei dieser Störung hin und legt daher nahe, dass Fluoxetin bei atypischen Depressionen möglicherweise weniger wirksam ist als ein MAO-Hemmer. Da wir keine solchen Vergleichsdaten haben, können wir uns dieser Schlussfolgerung leider nicht sicher sein, und wie die Autoren betonen, ist es aus praktischen Gründen (z. B. der Sicherheit von MAO-Hemmern) unwahrscheinlich, dass wir diese Daten jemals haben. So haben wir in Fluoxetin bei atypischer Depression ein Mittel, das eine klare Wirksamkeit aufweist (McGrath et al.), ist sicher und einfach zu bedienen, aber möglicherweise nicht das wirksamste verfügbare Medikament. Auch hier wäre eine Kopf-an-Kopf-Studie mit Fluoxetin im Vergleich zu Phenelzin für die klinische Praxis sehr informativ. Auch wenn sich herausstellte, dass Fluoxetin bei atypischen Depressionen nicht so wirksam ist wie ein MAO-Hemmer, ist es aufgrund seiner relativen Wirksamkeit im Vergleich zu Placebo sowie seiner Verträglichkeit und breiten Sicherheitsmarge immer noch ein nützliches Mittel bei dieser Störung.Tatsächlich erklären diese Vorteile für Fluoxetin und die anderen SSRIs weitgehend ihren bisherigen Erfolg. Die früheren Wirkstoffe – trizyklische Antidepressiva und MAO—Hemmer – waren hinsichtlich ihrer Nebenwirkungen und geringeren Sicherheitsmargen problematisch. SSRIs haben es ermöglicht, dass ein breiteres Spektrum von Patienten, einschließlich Patienten mit milderen Erkrankungen, in der Gemeinschaft erfolgreich und einfach behandelt werden kann. In gewissem Sinne können sie breiter wirksam sein, aber möglicherweise nicht für bestimmte Populationen wirksamer als ältere Wirkstoffe. Hierin liegen ihre Vorteile und ihre potenziellen Grenzen.

Die letzten beiden Studien in dieser Gruppe weisen auf die einfache Anwendung von SSRIs hin. Thompson und Kollegen, die eine Vielzahl von Methoden zur Beurteilung der Compliance in der Grundversorgung verwendeten, fanden eine signifikant größere Konsistenz der Anwendung von Fluoxetin als für das europäische trizyklische Antidepressivum Dothiepin. Die Studie verwendete ein Medikationsereignisüberwachungssystem – einen computergesteuerten Pillenbehälter -, um zu beurteilen, wie zuverlässig Patienten ihre Medikamente einnahmen. Mit gröberen Einschätzungen des Pilleneinnahmeverhaltens, Thompson et al. es wurde keine Überlegenheit von Fluoxetin gegenüber Dothiepin festgestellt. Im Gegensatz dazu wurde die überlegene Compliance für Fluoxetin mit dem objektiveren Medikationsereignisüberwachungssystem bestimmt. Von besonderer Bedeutung war, dass die Patienten, die mehr konform waren, auch eine größere Verbesserung zeigten als diejenigen, die es nicht waren. So hilft die Einnahme von Medikamenten (danke dem Herrn), und das ist eines der Dinge, die SSRIs ermöglichen — dh größere Sicherheit bei der Einhaltung.

Ein Ergebnis der umfangreichen Verwendung von SSRIs wird in dem Artikel von Mamdani und Kollegen hervorgehoben. Unter Verwendung einer Ontario-Datenbank zur Arzneimittelverwertung stellten sie fest, dass seit der Einführung von SSRIs in Kanada die Nutzung und die Kosten von Antidepressiva für ältere Menschen dramatisch gestiegen sind. Bei der Untersuchung der Verschreibungen von Antidepressiva von 1993 bis 1997 stellten sie einen Anstieg der Prävalenz des Antidepressivumkonsums bei älteren Menschen von 9,3% auf 11,5% fest, wobei SSRIs in diesem Zeitraum von 9,6% der Verschreibungen von Antidepressiva auf 45,1% zunahmen. Der Anstieg der Gesamtkosten war hauptsächlich auf einen Wechsel von fast ausschließlich generischen trizyklischen Antidepressiva zu SSRIs zurückzuführen. Dieser Anstieg trat trotz der Tatsache auf, dass generisches Fluoxetin 1995 in Kanada verfügbar wurde. Während der vermehrte Einsatz von SSRIs und die daraus resultierenden höheren Kosten für Gesundheitsökonomen von Belang sein können, müssen diese Kosten gegen mögliche Vorteile wie 1) bessere Wirksamkeit und Wiederherstellung der Funktion abgewogen werden, da die Wirkstoffe häufig besser vertragen werden (ein von Mamdani und Kollegen in Frage gestellter Punkt) in ihrem Artikel) und Patienten sind verständlicherweise mit ihrer Behandlung konform (siehe vorhergehende Diskussion) und 2) die potenziellen Einsparungen bei Notaufnahmen und Aufenthalten auf der Intensivstation, die mit Überdosierungen verbunden sind. Weitere groß angelegte Studien zum Kosten-Nutzen-Verhältnis würden dazu beitragen, den Wert der Umstellung von trizyklischen Antidepressiva auf SSRIs zu bewerten. (Wie Mamdani et al. daher sollten solche Studien mit Nortriptylin durchgeführt werden, einem sekundären trizyklischen Antidepressivum mit weniger Nebenwirkungen als ein tertiäres Mittel wie Amitriptylin.) Dennoch deuten die erhöhten Verschreibungen von SSRIs darauf hin, dass es zumindest ein vernünftiges Maß an Zufriedenheit mit dieser Wirkstoffklasse bei älteren Menschen gibt, und obwohl sich diese Studie nicht auf Fluoxetin konzentrierte, stimmen die Daten mit den Ergebnissen einer groß angelegten Studie zur geriatrischen Depression überein (7), bei der Fluoxetin signifikant wirksamer war als Placebo.

Vielleicht hat keine andere Klasse von Antidepressiva unsere Praxis in gleicher Weise oder in gleichem Maße beeinflusst wie die SSRIs. Heute, 12 Jahre nach ihrer Einführung, benötigen wir noch weitere Studien zu den Ähnlichkeiten und Unterschieden zwischen den Mitgliedern der Klasse in Bezug auf Wirksamkeit und Verträglichkeit sowie weitere Daten zur relativen Wirksamkeit und Sicherheit der SSRIs im Vergleich zu trizyklischen Antidepressiva oder MAO-Hemmern für spezielle Populationen. Solche Studien werden uns nicht nur helfen, besser zu verstehen, wie wir diese Mittel am besten einsetzen können, sondern auch dabei helfen, eine Vorlage für die Bewertung neuer Klassen von Antidepressiva und Anxiolytika in der Zukunft zu legen.