Discusión
La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica abdominal más frecuente que encuentra un cirujano general 1. Es un diagnóstico clínico, y el paciente suele presentar dolor periumbilical que se irradia hacia la parte inferior derecha del abdomen 2. Pero siempre plantea un dilema cuando un paciente con antecedentes de apendicectomía presenta dolor en la fosa ilíaca derecha.
La primera apendicectomía fue realizada en 1735 por Claudio Amyand, y en 1886, Reginald Fitz describió las características clinicopatológicas, mientras que Rose describió la apendicitis del muñón por primera vez en 1945 3. Hay una lista completa de complicaciones después de la apendicectomía, las más comunes son la infección de heridas y los abscesos pélvicos 4.
La apendicitis de muñón se define como una complicación rara después de una apendicectomía causada por la inflamación de la porción residual del apéndice que queda atrás. La presentación clínica de la apendicitis del muñón es similar a la de la apendicitis aguda 5. La apendicitis del muñón tiene una incidencia de uno de cada 50.000 casos 6. Clínicamente, estos pacientes tienen síntomas y signos similares a los de la apendicitis. La apendicitis de muñón plantea un dilema si el médico no es consciente de esta presentación poco común.
La apendicitis de muñón se asocia con un diagnóstico tardío y, por lo tanto, tiene una mayor tasa de perforación con aumento de la morbilidad 7. Los factores que conducen a la apendicitis del muñón pueden ser anatómicos o quirúrgicos. Anatómicamente, puede ser retrocecal en posición de dificultad 8. Mientras que los factores quirúrgicos incluyen una identificación inadecuada de la base del apéndice debido a la inflamación local, disección difícil o dejar un muñón largo por temor a una lesión en el ciego 9. Esto se puede observar en abordaje abierto o laparoscópico 10, 11.
Generalmente, una visualización adecuada de la base del apéndice y la región ileocecal y un muñón de <5 mm reduce el riesgo de apendicitis del muñón 12, 13. Aunque se cree que la apendicitis de muñón es un fenómeno reciente que se observa principalmente en apendicectomías realizadas por laparoscopia 14, la literatura muestra que el 66% de la apendicitis de muñón ocurrió después de una apendicectomía abierta 15.
Se puede realizar un diagnóstico preoperatorio mediante USG y tomografía computarizada 16. Sin embargo, USG depende del usuario y se requiere una alta sospecha de apendicitis de muñón. Si bien se dice que la tomografía computarizada es superior a la USG 17, en un país en desarrollo como Nepal, la tomografía computarizada no está disponible fácilmente y es relativamente costosa de realizar de forma rutinaria. Además, la laparoscopia tiene un papel importante en el diagnóstico y tiene valor terapéutico 18.
Sin embargo, en nuestro paciente, la apendicitis de muñón fue un diagnóstico intraoperatorio. En esta presentación, nos engañaron los antecedentes previos de apendicectomía y el hallazgo de invaginación intestinal por parte del Gobierno de los Estados Unidos. Pero en el intraoperatorio, al encontrar un bulto omental sobre la unión ileocecal con un muñón apendicular inflamado, se cerró el diagnóstico de apendicectomía de muñón. Luego se realizó una apendicectomía de finalización, y el período postoperatorio fue sin incidentes. El paciente está asintomático desde entonces.
El tratamiento de elección es la apendicectomía completa, abierta o laparoscópica 19. A veces puede ser necesaria la resección ileocólica dependiendo de la presentación clínica y la inflamación alrededor de la región ileocecal 20.