Prozacin ja sen sukulaisten

plussat ja miinukset viimeisen vuosikymmenen aikana on tapahtunut valtava muutos siinä, miten hoidamme depressiivisistä tai ahdistuneisuushäiriöistä kärsiviä potilaita. Selektiivisistä serotoniinin takaisinoton estäjistä (SSRI-lääkkeistä) on tullut ensilinjan aineita potilaille, joilla on vakava masennus, dystymia, paniikkihäiriö, pakko-oireinen häiriö, sosiaalinen fobia jne., ja niiden myynti Yhdysvalloissa on yli 6 miljardia dollaria vuodessa. Näiden aineiden vaikutukset yhteiskuntarakenteeseemme ovat ehkä olleet vielä suurempia, ja tuotenimiä tiettyjen lääkkeiden (esim. Prozac) yleisesti käytetty Englanti kielenkäytössä. Itse asiassa maallikkoväestössä on monia, jotka pelkäävät meidän tulevan liian ”riippuvaisiksi” näistä tekijöistä säilyttääksemme mielenterveytemme.

fluoksetiini (Prozac), tämän maan alkuperäinen SSRI, on edelleen lauman johtaja dollarimyynnissä. Huolimatta sen laajasta käytöstä, on monia tutkijoita, jotka kyseenalaistavat, onko se yhtä tehokas kuin vanhemmat trisykliset masennuslääkkeet tai monoamiinioksidaasin estäjät (MAO-estäjät) useissa erityistilanteissa—esim.vakava masennus, epätyypillinen masennus. Lehden neljässä artikkelissa tuodaan esiin SSRI-lääkkeiden, erityisesti fluoksetiinin, laajamittaisen käytön piirteitä ja rajoituksia.

the study of Robinson et al. on poststroke depression and recovery indicates that fluoksetine is not effective for these patients and is consistent with the previous observations by roose et al. (1) masennuspotilailla, joilla on sydänsairaus. Vuonna Robinson et al. tutkimuksen mukaan Fluoksetiini ei ollut lumelääkettä tehokkaampi aivoinfarktin jälkeisessä masennuksessa, kun taas nortriptyliini oli erittäin tehokas. Kumpikaan lääke ei ollut tehokas auttamaan toipumista potilailla, jotka eivät ole vaipuneet undepressed-hoitoon. Yhdessä nämä tutkimukset viittaavat siihen, että noradrenaliinin takaisinoton esto on tärkeä kohottaessa masennusta joillakin iäkkäillä henkilöillä. Kiinnostava on toinen tuore tutkimus Roose et al. (2), joka osoitti, että sekä nortriptyliini että paroksetiini olivat tehokkaita masentuneilla potilailla, joilla oli iskeeminen sydänsairaus, mikä viittaa siihen, että nemeroffin ryhmän (3, 4) havainto siitä, että paroksetiini saattaa estää noradrenaliinin takaisinoton sen lisäksi, että se vaikuttaa serotoniinin kuljettajaan, voi olla kliinisesti Pätevä. Näin ollen kaikki SSRI-lääkkeet eivät välttämättä ole yhtä tehokkaita tietyissä väestöryhmissä. Paroksetiinin ja fluoksetiinin suora vertailu päästä päähän verisuonisairauksia (sydän-tai aivoverenkiertohäiriöitä) sairastavilla masentuneilla potilailla olisi alan kannalta erittäin kiinnostavaa.

epätyypillistä masennusta sairastavien potilaiden osoitettiin useita vuosia sitten reagoivan paremmin Mao-estäjiin kuin imipramiiniin tai lumelääkkeeseen (5, 6). McGrathin ja kollegoiden tässä numerossa kirjoittama artikkeli osoittaa fluoksetiinin ja imipramiinin vastaavan tehon tässä häiriössä ja viittaa siten siihen, että fluoksetiini saattaa olla vähemmän tehokas kuin MAO-estäjä epätyypillisessä masennuksessa. Valitettavasti, koska meillä ei ole tällaisia vertailutietoja, emme voi olla varmoja tästä päätelmästä, ja kuten kirjoittajat huomauttavat, käytännön syistä (esim.MAO-estäjien turvallisuus) meillä ei todennäköisesti koskaan ole näitä tietoja. Näin ollen epätyypilliseen masennukseen tarkoitetussa fluoksetiinissa on lääkeaine, jolla on selkeä teho (McGrath et al.), on turvallinen ja helppokäyttöinen, mutta ei välttämättä tehokkain saatavilla oleva lääkitys. Tässäkin head-to-head tutkimus fluoksetiini vs. feneltsiini olisi erittäin informatiivinen kliiniseen käytäntöön. Vaikka Fluoksetiini ei osoittautunutkaan yhtä tehokkaaksi kuin MAO-estäjä epätyypillisessä masennuksessa, sen suhteellinen teho lumelääkkeeseen verrattuna sekä sen siedettävyys ja laaja turvamarginaali tekevät siitä silti hyödyllisen aineen tässä häiriössä.

nämä fluoksetiinin ja muiden SSRI-lääkkeiden edut selittävät suurelta osin niiden tähänastisen menestyksen. Aikaisemmat lääkeaineet-trisykliset masennuslääkkeet ja MAO—estäjät-olivat ongelmallisia sivuvaikutustensa ja pienempien turvallisuusmarginaalien suhteen. SSRI-lääkkeet ovat mahdollistaneet laajemman joukon potilaita, myös lievemmistä häiriöistä kärsiviä, hoidettavan onnistuneesti ja helposti yhteisössä. Ne voivat tavallaan olla laajemmin tehokkaita, mutta eivät välttämättä tehokkaampia tietyille väestöryhmille kuin vanhemmat tekijät. Tässä ovat niiden edut ja mahdolliset rajoitukset.

tämän ryhmän kaksi viimeistä tutkimusta viittaavat SSRI-lääkkeiden käytön helppouteen. Thompson ja kollegat, jotka käyttivät erilaisia menetelmiä vaatimustenmukaisuuden arviointiin perusterveydenhuollossa, havaitsivat fluoksetiinin käytön olevan huomattavasti johdonmukaisempaa kuin eurooppalaisen trisyklisen masennuslääkkeen dotiepiinin. Tutkimuksessa käytettiin lääkehoidon tapahtumaseurantajärjestelmää-tietokoneistettua pilleripurkkia-sen arvioimiseksi, kuinka luotettavasti potilaat ottivat lääkkeensä. Käyttämällä julmempia arvioita pillereiden käytöstä, Thompson et al. fluoksetiinin ei havaittu olevan parempi kuin dotiepiinin. Fluoksetiinin parempi vaatimustenmukaisuus sen sijaan määritettiin objektiivisemmalla lääkitystapahtumien seurantajärjestelmällä. Erityisen tärkeää oli, että potilaat, jotka olivat yhdenmukaisempia, osoittivat myös suurempaa paranemista kuin potilaat, jotka eivät olleet. Siten lääkkeiden ottaminen auttaa (luojan kiitos), ja se on yksi niistä asioista, jotka SSRI—lääkkeet sallivat-eli suurempi varmuus noudattamisessa.

SSRI-lääkkeiden laajan käytön tulosta Mamdani ja kollegat korostavat artikkelissa. Ontarion huumeiden käyttöä koskevan tietokannan avulla he havaitsivat, että sen jälkeen kun SSRI-lääkkeet tulivat Kanadaan, vanhusten masennuslääkkeiden käyttö ja kustannukset ovat kasvaneet dramaattisesti. Tutkiessaan masennuslääkkeiden lääkemääräyksiä vuosina 1993-1997 he havaitsivat masennuslääkkeiden käytön yleistyneen iäkkäiden keskuudessa 9,3 prosentista 11,5 prosenttiin, ja SSRI-lääkkeet kasvoivat 9,6 prosentista masennuslääkemääräyksistä 45,1 prosenttiin kyseisenä ajanjaksona. Kokonaiskustannusten kasvu johtui pitkälti siitä, että lähes täysin yleisistä trisyklisistä masennuslääkkeistä siirryttiin SSRI-lääkkeisiin. Tämä kasvu tapahtui siitä huolimatta, että geneerinen fluoksetiini tuli saataville Kanadassa vuonna 1995. Vaikka SSRI-lääkkeiden lisääntynyt käyttö ja siitä johtuvat korkeammat kustannukset saattavat huolestuttaa terveydenhuollon taloustieteilijöitä, näitä kustannuksia on punnittava sellaisten mahdollisten hyötyjen kanssa, kuten 1) parempi teho ja toimintakyvyn palauttaminen, koska lääkeaineet ovat usein paremmin siedettyjä (Mamdanin ja kollegoiden artikkeli kyseenalaisti tämän kohdan) ja potilaat ovat ymmärrettävästi paremmin sopusoinnussa hoitonsa kanssa (ks.edellinen keskustelu), ja 2) mahdolliset säästöt yliannostuksiin liittyvissä päivystyskäynneissä ja teho-osastolla. Laajemmat kustannus-hyötysuhdetta koskevat tutkimukset auttaisivat arvioimaan trisyklisistä masennuslääkkeistä SSRI-lääkkeisiin siirtymisen arvoa. (Nimellä Mamdani et al. väittävät, että tällaiset tutkimukset olisi tehtävä nortriptyliinillä, sekundaarisella trisyklisellä masennuslääkkeellä, jolla on vähemmän sivuvaikutuksia kuin tertiäärisellä aineella, kuten amitriptyliinillä. Vaikka tässä tutkimuksessa ei keskityttykään fluoksetiiniin, tiedot vastaavat tuloksia laajasta geriatrisesta masennuksesta tehdystä tutkimuksesta (7), jossa fluoksetiini oli merkitsevästi tehokkaampi kuin lumelääke.

ehkä mikään muu masennuslääkeryhmä ei ole vaikuttanut harjoitteluumme samalla tavalla tai samassa määrin kuin SSRI-lääkkeet. Nyt, 12 vuotta niiden käyttöönoton jälkeen, tarvitsemme vielä lisätutkimuksia luokan jäsenten yhtäläisyyksistä ja eroista sekä tehossa että siedettävyydessä, sekä lisätietoja SSRI-lääkkeiden suhteellisesta tehosta ja turvallisuudesta verrattuna trisyklisiin masennuslääkkeisiin tai MAO-estäjiin erityisryhmille. Tällaiset tutkimukset eivät ainoastaan auta meitä ymmärtämään paremmin, miten voimme parhaiten käyttää näitä aineita, vaan myös auttavat luomaan mallin uusien masennuslääkkeiden ja anksiolyyttien luokkien arvioimiseksi tulevaisuudessa.