a Prozac és rokonai előnyei és hátrányai

az elmúlt évtized óriási változást mutatott a depressziós vagy szorongásos betegségekben szenvedő betegek kezelésében. A szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k) első vonalbeli szerekké váltak súlyos depresszióban, dysthymiában, pánikbetegségben, rögeszmés-kényszeres rendellenességben, szociális fóbiában stb. és az amerikai eladásaik évente 6 milliárd dollárt tesznek ki. Ezeknek az ágenseknek a társadalmi szövetünkre gyakorolt hatása talán még nagyobb volt, bizonyos gyógyszerek márkaneveivel (pl. Prozac), amelyeket általában az angol nyelvben használnak. Valójában sokan vannak a laikus népességben, akik attól tartanak, hogy túlságosan “függővé” válunk ezektől az ügynököktől mentális egészségünk fenntartása érdekében.

fluoxetin (Prozac), az eredeti SSRI ebben az országban továbbra is a csomag vezetője a dollárértékesítésben. Széles körű használata ellenére sok akadémikus megkérdőjelezi, hogy ez olyan hatékony—e, mint a régebbi triciklusos antidepresszánsok vagy monoamin-oxidáz inhibitorok (MAOI-k) számos különleges körülmények között-például súlyos depresszió, atipikus depresszió. A folyóirat e számában négy cikk kiemeli az SSRI-k, különösen a fluoxetin széles körű használatának néhány jellemzőjét és korlátait.

Robinson et al. a stroke utáni depresszió és a gyógyulás azt jelzi, hogy a fluoxetin nem hatékony ezeknél a betegeknél, és összhangban van a Roose et al. (1) a szívbetegségben szenvedő depressziós betegek. A Robinson et al. vizsgálat során a fluoxetin nem volt hatékonyabb a placebónál a stroke utáni depresszióban, míg a nortriptilin rendkívül hatékony volt. Egyik gyógyszer sem volt hatékony a nem depressziós betegek gyógyulásának elősegítésében. Ezek a tanulmányok együttesen azt sugallják, hogy a noradrenalin újrafelvételi blokádja fontos a depressziós hatások fokozásában néhány idős alanynál. Érdekes egy másik friss tanulmány Roose et al. (2), amely kimutatta, hogy mind a nortriptilin, mind a paroxetin hatásosak voltak ischaemiás szívbetegségben szenvedő depressziós betegeknél, ami arra utal, hogy a nemeroff-csoport (3, 4) megfigyelése, miszerint a paroxetin blokkolhatja a noradrenalin újrafelvételét a szerotonin transzporterre gyakorolt hatás mellett klinikailag érvényes lehet. Így előfordulhat, hogy az összes SSRI nem azonos hatékonysággal rendelkezik meghatározott populációkban. A paroxetin és a fluoxetin közvetlen fej-fej összehasonlítása érrendszeri betegségben (cardialis vagy cerebrovascularis) szenvedő depressziós betegeknél jelentős érdeklődésre tarthat számot.

az atipikus depresszióban szenvedő betegek több évvel ezelőtt kimutatták, hogy jobban reagálnak a MAOI-kra, mint az imipraminra vagy a placebóra (5, 6). McGrath és kollégái ebben a kérdésben a fluoxetin és az imipramin egyenértékű hatékonyságát jelzik ebben a rendellenességben, és így azt sugallja, hogy a fluoxetin kevésbé hatékony lehet, mint egy MAOI atipikus depresszióban. Sajnos, mivel nem rendelkezünk ilyen összehasonlító adatokkal, nem lehetünk biztosak ebben a következtetésben, és amint a szerzők rámutatnak, gyakorlati okokból (pl. a MAOI-k biztonságossága) nem valószínű, hogy valaha is rendelkezünk ezekkel az adatokkal. Így az atipikus depresszió elleni fluoxetinben van egy olyan szerünk, amely egyértelmű hatékonysággal rendelkezik (McGrath et al.), biztonságos és könnyen használható, de lehet, hogy nem a leghatékonyabb gyógyszer. Itt is a fluoxetin versus fenelzin fej-fej vizsgálata nagyon informatív lenne a klinikai gyakorlatban. Még akkor is, ha a fluoxetin nem bizonyult olyan hatékonynak, mint egy MAOI az atipikus depresszióban, relatív hatékonysága a placebóhoz képest, tolerálhatósága és széles biztonsági határa még mindig hasznos szerré teszi ezt a rendellenességet.

valójában ezek a fluoxetin és a többi SSRI előnyei nagyrészt magyarázzák eddigi sikerüket. A korábbi szerek—triciklikus antidepresszánsok és MAOI-problémásak voltak a mellékhatások és a kisebb biztonsági margók tekintetében. Az SSRI-k lehetővé tették, hogy a betegek szélesebb körét, beleértve az enyhébb rendellenességeket is, sikeresen és könnyen kezeljék a közösségben. Bizonyos értelemben szélesebb körben hatékonyak lehetnek, de bizonyos populációk esetében nem lehetnek hatékonyabbak, mint az idősebb szerek. Ebben rejlik előnyeik és potenciális korlátaik.

az utolsó két tanulmány ebben a csoportban rámutat az SSRI-k könnyű használatára. Thompson és munkatársai az alapellátásban való megfelelés értékelésére szolgáló különféle módszerek alkalmazásával szignifikánsan nagyobb konzisztenciát találtak a fluoxetin esetében, mint az Európai triciklikus antidepresszáns dothiepin esetében. A tanulmány egy gyógyszeres eseményfigyelő rendszert—egy számítógépes tablettatartályt-használt annak felmérésére, hogy a betegek mennyire megbízhatóan vették be gyógyszereiket. A pirulafogyasztási viselkedés durvább értékeléseinek használata, Thompson et al. megjegyezte, nincs fölénye fluoxetin felett dothiepin. Ezzel szemben a fluoxetin kiváló megfelelőségét az objektívebb gyógyszeres eseményfigyelő rendszerrel határozták meg. Különösen fontos volt, hogy a megfelelőbb betegek is nagyobb javulást mutattak, mint azok, akik nem. Így a gyógyszerek szedése segít (hála az Úrnak), és ez az egyik dolog, amit az SSRI—k megengednek-azaz nagyobb kezesség a betartásban.

az SSRI-k széles körű használatának eredményét Mamdani és munkatársai kiemelik a cikkben. A kábítószer-felhasználásról szóló Ontario-adatbázis segítségével azt találták, hogy az SSRI-k Kanadába történő bevezetése óta az idősek antidepresszánsainak felhasználása és költségei drámaian megnőttek. Az antidepresszánsok receptjeit 1993-tól 1997-ig vizsgálva megfigyelték, hogy az idősek antidepresszáns használatának prevalenciája 9,3% – ról 11,5% – ra nőtt, az SSRI-k pedig az antidepresszánsok receptjeinek 9,6% – áról 45,1% – ra nőtt ebben az időszakban. A teljes költség növekedése nagyrészt annak köszönhető, hogy a szinte teljesen általános triciklikus antidepresszánsokról az SSRI-kre váltottak. Ez a növekedés annak ellenére történt, hogy a generikus fluoxetin 1995-ben vált elérhetővé Kanadában. Míg az SSRI-k fokozott használata és az ebből eredő magasabb költségek aggodalomra adhatnak okot az egészségügyi közgazdászok számára, ezeket a költségeket mérlegelni kell az olyan lehetséges előnyökkel szemben, mint 1) A jobb hatékonyság és a funkció helyreállítása, mivel a szereket gyakran jobban tolerálják (ezt Mamdani és kollégái megkérdőjelezték cikkükben), és a betegek érthetően jobban megfelelnek a kezelésüknek (lásd az előző vitát), és 2) a potenciális megtakarítások a sürgősségi ellátások és a túladagolással járó intenzív osztályon való tartózkodás. A költség-haszon arányra vonatkozó további nagyszabású tanulmányok segítenék a triciklusos antidepresszánsokról az SSRI-kre való áttérés értékének felmérését. (Mint Mamdani et al. azt állítják, hogy az ilyen vizsgálatokat nortriptilinnel, egy másodlagos triciklikus antidepresszánssal kell elvégezni, kevesebb mellékhatással, mint egy tercier szer, például amitriptilin.) Ennek ellenére az SSRI-k megnövekedett előírásai azt sugallják, hogy az időseknél legalább ésszerű mértékű elégedettség van ezzel a szercsoporttal, és bár ez a tanulmány nem a fluoxetinre összpontosított, az adatok összhangban vannak a geriátriai depresszió nagyszabású vizsgálatának megállapításaival (7), amelyben a fluoxetin szignifikánsan hatékonyabb volt, mint a placebo.

talán egyetlen más antidepresszáns osztály sem befolyásolta a gyakorlatunkat ugyanúgy vagy ugyanolyan mértékben, mint az SSRI-k. Ma, 12 évvel a bevezetésük óta, még további vizsgálatokra van szükségünk az osztály tagjai közötti hasonlóságokról és különbségekről mind a hatékonyság, mind a tolerálhatóság tekintetében, valamint további adatokra az SSRI-k relatív hatékonyságáról és biztonságosságáról a triciklusos antidepresszánsokkal vagy MAOI-kkal szemben a speciális populációk számára. Az ilyen tanulmányok nemcsak segítenek abban, hogy jobban megértsük, hogyan tudjuk a legjobban használni ezeket a szereket, hanem segítenek egy sablon kialakításában az antidepresszánsok és szorongásoldók új osztályainak értékelésére a jövőben.