Pro e contro di Prozac e dei suoi parenti

L’ultimo decennio ha visto un enorme cambiamento nel modo in cui trattiamo i pazienti che soffrono di disturbi depressivi o d’ansia. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono diventati agenti di prima linea per i pazienti con depressione maggiore, distimia, disturbo di panico, disturbo ossessivo-compulsivo, fobia sociale, ecc., e le loro vendite di U. S. la cima annually 6 miliardi annualmente. Gli effetti di questi agenti sul nostro tessuto sociale sono stati forse ancora maggiori, con marchi di farmaci specifici (ad esempio, Prozac) comunemente usati nel linguaggio inglese. In effetti, ci sono molti nella popolazione laica che temono che potremmo diventare troppo “dipendenti” da questi agenti per mantenere la nostra salute mentale.

La fluoxetina (Prozac), l’SSRI originale in questo paese, rimane il leader del pacchetto nelle vendite in dollari. Nonostante il suo uso diffuso, ci sono molti accademici che si chiedono se sia efficace come i vecchi antidepressivi triciclici o inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO) in una serie di circostanze speciali—ad esempio, depressione grave, depressione atipica. Quattro articoli in questo numero della rivista evidenziano alcune caratteristiche e limitazioni dell’uso su larga scala degli SSRI, in particolare della fluoxetina.

Lo studio di Robinson et al. sulla depressione post-ictus e il recupero indica che fluoxetina non è efficace per questi pazienti ed è coerente con le precedenti osservazioni di Roose et al. (1) di pazienti depressi con malattie cardiache. Nel Robinson et al. nello studio, la fluoxetina non è risultata più efficace del placebo nella depressione post-ictus, mentre la nortriptilina è risultata altamente efficace. Nessuno dei due farmaci è stato efficace nell’aiutare il recupero nei pazienti non depressi. Presi insieme, questi studi suggeriscono che il blocco della ricaptazione della noradrenalina è importante nell’elevare l’effetto depressivo in alcuni soggetti anziani. Di interesse è un altro recente studio di Roose et al. (2), che ha dimostrato che sia la nortriptilina che la paroxetina erano efficaci nei pazienti depressi con cardiopatia ischemica, suggerendo che l’osservazione del gruppo di Nemeroff (3, 4) che la paroxetina può bloccare la ricaptazione della noradrenalina oltre ad agire sul trasportatore della serotonina può essere clinicamente valida. Pertanto, tutti gli SSRI potrebbero non godere della stessa efficacia in popolazioni specifiche. Un confronto diretto testa a testa tra paroxetina e fluoxetina in pazienti depressi con malattia vascolare (cardiaca o cerebrovascolare) sarebbe di notevole interesse per il campo.

I pazienti con depressione atipica hanno dimostrato diversi anni fa di essere più sensibili agli IMAO che all’imipramina o al placebo (5, 6). L’articolo di McGrath e colleghi in questo numero indica l’efficacia equivalente di fluoxetina e imipramina per questo disturbo e suggerisce quindi che la fluoxetina può essere meno efficace di un IMAO nella depressione atipica. Sfortunatamente, poiché non disponiamo di tali dati di confronto, non possiamo essere certi di questa conclusione e, come sottolineano gli autori, per ragioni pratiche (ad esempio, la sicurezza degli IMAO) è improbabile che avremo mai questi dati. Pertanto, in fluoxetina per la depressione atipica abbiamo un agente che ha una chiara efficacia (McGrath et al.), è sicuro e facile da usare, ma potrebbe non essere il farmaco più efficace disponibile. Anche qui uno studio testa a testa di fluoxetina contro fenelzina sarebbe altamente informativo per la pratica clinica. Anche se la fluoxetina si è rivelata non efficace come un IMAO nella depressione atipica, la sua efficacia relativa rispetto al placebo e la sua tollerabilità e ampio margine di sicurezza lo rendono ancora un agente utile in questo disturbo.

In effetti, questi vantaggi per fluoxetina e gli altri SSRI spiegano in gran parte il loro successo fino ad oggi. Gli agenti precedenti-antidepressivi triciclici e IMAO—erano problematici per quanto riguarda i loro effetti collaterali e minori margini di sicurezza. Gli SSRI hanno permesso a una gamma più ampia di pazienti, compresi quelli con disturbi più lievi, di essere trattati con successo e facilmente nella comunità. In un certo senso, possono essere più ampiamente efficaci ma potrebbero non essere più efficaci per popolazioni specifiche rispetto agli agenti più anziani. Qui si trovano i loro vantaggi e le loro potenziali limitazioni.

Gli ultimi due studi in questo gruppo indicano la facilità d’uso degli SSRI. Thompson e colleghi, utilizzando una varietà di metodi per valutare la conformità nelle cure primarie, hanno trovato una coerenza di utilizzo significativamente maggiore per la fluoxetina rispetto all’antidepressivo triciclico europeo dothiepin. Lo studio ha utilizzato un sistema di monitoraggio degli eventi farmacologici – un contenitore computerizzato per pillole-per valutare in che modo i pazienti assumevano i loro farmaci in modo affidabile. Usando valutazioni più crudeli del comportamento di assunzione di pillole, Thompson et al. notato nessuna superiorità di fluoxetina rispetto dothiepin. Al contrario, la conformità superiore per la fluoxetina è stata determinata con il sistema di monitoraggio degli eventi farmacologici più obiettivo. Di particolare importanza è stato che i pazienti che erano più conformi hanno dimostrato anche un miglioramento maggiore rispetto a quelli che non lo erano. Quindi, prendere i propri farmaci aiuta (grazie al Signore), e questa è una delle cose che gli SSRI consentono—cioè una maggiore sicurezza nel rispetto.

Un risultato dell’ampio uso di SSRI è evidenziato nell’articolo di Mamdani e colleghi. Utilizzando un database dell’Ontario sull’utilizzo dei farmaci, hanno scoperto che dall’introduzione degli SSRI in Canada, l’utilizzo e i costi degli antidepressivi per gli anziani sono aumentati drasticamente. Esplorando le prescrizioni di antidepressivi dal 1993 al 1997, hanno notato un aumento della prevalenza dell’uso di antidepressivi da parte degli anziani dal 9,3% all ‘ 11,5%, con SSRI in crescita dal 9,6% delle prescrizioni antidepressive al 45,1% in quel periodo. L’aumento della spesa totale era dovuto in gran parte a un passaggio da antidepressivi triciclici quasi interamente generici agli SSRI. Questo aumento si è verificato nonostante il fatto che la fluoxetina generica sia diventata disponibile in Canada nel 1995. Mentre l’aumento dell’uso di Ssri e i conseguenti maggiori costi potrebbero essere di interesse per la sanità economisti, tali costi devono essere pesati contro i potenziali vantaggi come 1) la migliore efficacia e restauro di funzione, perché gli agenti sono spesso meglio tollerato (a point interrogato da Mamdani e colleghi nel loro articolo) e i pazienti sono comprensibilmente più compatibile con il loro trattamento (vedi discussione precedente), e 2) il potenziale di risparmio di visite di pronto soccorso e soggiorni in unità di terapia intensiva associata con overdose. Ulteriori studi su larga scala sul rapporto costi-benefici aiuterebbero a valutare il valore del passaggio dagli antidepressivi triciclici agli SSRI. (Come Mamdani et al. sostengono, tali studi dovrebbero essere eseguiti con nortriptilina, un antidepressivo triciclico secondario con meno effetti collaterali rispetto a un agente terziario, come l’amitriptilina.) Tuttavia, l’aumento delle prescrizioni di SSRI suggerisce che esiste almeno un ragionevole livello di soddisfazione con questa classe di agenti negli anziani, e sebbene questo studio non si sia concentrato sulla fluoxetina, i dati sono in linea con i risultati di uno studio su larga scala sulla depressione geriatrica (7), in cui la fluoxetina era significativamente più efficace del placebo.

Forse nessun’altra classe di antidepressivi ha influenzato la nostra pratica nello stesso modo o nella stessa misura degli SSRI. Oggi, a 12 anni dalla loro introduzione, abbiamo ancora bisogno di ulteriori studi sulle somiglianze e le differenze tra i membri della classe in termini di efficacia e tollerabilità, nonché ulteriori dati sull’efficacia e la sicurezza relativa degli SSRI rispetto agli antidepressivi triciclici o IMAO per popolazioni speciali. Tali studi non solo ci aiuteranno a capire meglio come possiamo utilizzare al meglio questi agenti, ma aiuteranno anche a stabilire un modello per valutare nuove classi di antidepressivi e ansiolitici in futuro.