voors en tegens van Prozac en zijn verwanten

De afgelopen tien jaar is er een enorme verschuiving geweest in de manier waarop we patiënten behandelen die lijden aan depressieve of angststoornissen. Selectieve serotonine reuptake inhibitors (SSRI’ s) zijn eerstelijns agenten voor patiënten met grote depressie, dysthymie, paniekwanorde, obsessief-compulsieve wanorde, sociale fobie, enz.geworden., en hun Amerikaanse verkoop top $6 miljard per jaar. De effecten van deze middelen op onze sociale structuur zijn misschien nog groter geweest, met merknamen van specifieke geneesmiddelen (bijvoorbeeld, Prozac) vaak gebruikt in het Engels taal. In feite zijn er velen in de leken bevolking die zich zorgen maken dat we misschien te “afhankelijk” worden van deze agenten om onze geestelijke gezondheid te behouden.

Fluoxetine (Prozac), de oorspronkelijke SSRI in dit land, blijft de leider van het pakket in dollar verkoop. Ondanks het wijdverspreide gebruik, zijn er vele academici die zich afvragen of het zo efficiënt is als de oudere tricyclische antidepressiva of monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) in een aantal speciale omstandigheden—b.v., ernstige depressie, atypische depressie. Vier artikelen in dit nummer van het tijdschrift benadrukken enkele kenmerken en beperkingen van het grootschalige gebruik van SSRI ‘ s, met name fluoxetine.

the study of Robinson et al. op poststroke depressie en herstel geeft aan dat fluoxetine is niet effectief voor deze patiënten en is consistent met de eerdere waarnemingen door Roose et al. (1) van depressieve patiënten met hart-en vaatziekten. In The Robinson et al. in studie was fluoxetine niet werkzamer dan placebo bij poststrokedepressie, terwijl nortriptyline zeer werkzaam was. Geen van beide geneesmiddelen was effectief in het helpen van herstel bij niet-gepresseerde patiënten. Samen genomen, suggereren deze studies dat de blokkade van de heropname van noradrenaline belangrijk is in het opheffen van depressieve invloed in sommige bejaarde onderwerpen. Van belang is een andere recente studie van Roose et al. (2), die aantoonde dat zowel nortriptyline als paroxetine effectief waren bij depressieve patiënten met ischemische hartziekte, wat suggereert dat de observatie van Nemeroff ‘ s groep (3, 4) dat paroxetine noradrenaline heropname naast werking op de serotonine transporter klinisch geldig kan zijn. Het is dus mogelijk dat alle SSRI ‘ s niet dezelfde werkzaamheid hebben in specifieke populaties. Een directe rechtstreekse vergelijking van paroxetine en fluoxetine bij depressieve patiënten met vasculaire aandoeningen (cardiaal of cerebrovasculair) zou van groot belang zijn voor het veld.

patiënten met atypische depressie bleken enkele jaren geleden beter te reageren op MAO-remmers dan op imipramine of placebo (5, 6). Het artikel door McGrath en collega ‘ s in deze kwestie geeft gelijkwaardige werkzaamheid van fluoxetine en imipramine voor deze wanorde aan en stelt dus voor dat fluoxetine minder efficiënt dan een MAOI in atypische depressie kan zijn. Helaas, omdat we dergelijke vergelijkingsgegevens niet hebben, kunnen we niet zeker zijn van deze conclusie, en, zoals de auteurs wijzen, om praktische redenen (bijvoorbeeld de veiligheid van MAOIs) we waarschijnlijk nooit deze gegevens hebben. Dus, in fluoxetine voor atypische depressie hebben we een middel dat duidelijke werkzaamheid heeft (McGrath et al.), is veilig en makkelijk te gebruiken, maar kan niet de meest effectieve medicatie beschikbaar. Ook hier zou een head-to-head trial van fluoxetine versus phenelzine zeer informatief zijn voor de klinische praktijk. Zelfs als fluoxetine bleek niet zo effectief als een MAO-remmer in atypische depressie, zijn relatieve werkzaamheid in vergelijking met placebo en zijn verdraagbaarheid en brede veiligheidsmarge nog steeds maken het een nuttig middel in deze aandoening.

deze voordelen voor fluoxetine en de andere SSRI ‘ s verklaren hun succes tot op heden grotendeels. De eerdere middelen-tricyclische antidepressiva en MAO—remmers-waren problematisch met betrekking tot hun bijwerkingen en kleinere veiligheidsmarges. SSRI ‘ s hebben voor een bredere waaier van patiënten, met inbegrip van die met mildere wanorde, toegestaan om met succes en gemakkelijk in de gemeenschap te worden behandeld. In zekere zin kunnen ze in het algemeen effectiever zijn, maar niet effectiever voor specifieke populaties dan oudere agenten. Hierin liggen hun voordelen en hun potentiële beperkingen.

de laatste twee studies in deze groep wijzen op het gebruiksgemak van SSRI ‘ s. Thompson en collega ‘ s, met behulp van een verscheidenheid aan methoden om naleving in de eerstelijnszorg te beoordelen, vonden significant meer consistentie van gebruik voor fluoxetine dan voor het Europese tricyclische antidepressivum dothiepin. De studie gebruikte een medicatie event monitoring systeem – een gecomputeriseerde pil container-om te beoordelen hoe betrouwbaar patiënten namen hun medicijnen. Met behulp van cruder beoordelingen van pil-nemen gedrag, Thompson et al. geen superioriteit van fluoxetine ten opzichte van dothiepin. Daarentegen werd een superieure compliance voor fluoxetine vastgesteld met het objectievere systeem voor het monitoren van medicatiegebeurtenissen. Van bijzonder belang was dat de patiënten die meer compliant waren ook een grotere verbetering vertoonden dan degenen die dat niet waren. Dus, het nemen van iemands medicijnen helpt (Dank de Heer), en dat is een van de dingen die SSRI ‘ s toestaan—dat wil zeggen, grotere zekerheid in overeenstemming.

een resultaat van het uitgebreide gebruik van SSRI ’s wordt benadrukt in het artikel door Mamdani en collega’ s. Met behulp van een Ontario database over druggebruik, vonden ze dat sinds de introductie van SSRI ‘ s in Canada, het gebruik en de kosten van antidepressiva voor de ouderen dramatisch zijn toegenomen. Het onderzoeken van recepten van antidepressiva van 1993 tot 1997, merkten zij een toename op van de prevalentie van antidepressiva gebruik door ouderen van 9,3% tot 11,5%, met SSRI ‘ s groeien van 9,6% van antidepressiva recepten tot 45,1% in die periode. De stijging van de totale uitgaven was grotendeels te wijten aan een overgang van bijna volledig generieke tricyclische antidepressiva naar de SSRI ‘ s. Deze toename deed zich voor ondanks het feit dat generieke fluoxetine in 1995 in Canada beschikbaar kwam. Hoewel het toegenomen gebruik van SSRI ’s en de daaruit voortvloeiende hogere kosten van belang kunnen zijn voor economen in de gezondheidszorg, moeten dergelijke kosten worden afgewogen tegen mogelijke voordelen zoals 1) betere effectiviteit en herstel van functie, omdat de middelen vaak beter worden getolereerd (een punt dat Mamdani en collega’ s in hun artikel aan de orde stellen) en patiënten begrijpelijkerwijs meer voldoen aan hun behandeling (zie voorgaande discussie), en 2) De potentiële besparingen in spoedeisende hulp bezoeken en verblijven in de intensive care unit in verband met overdoses. Verdere grootschalige studies over de kosten-batenverhouding zouden helpen bij het beoordelen van de waarde van de overschakeling van tricyclische antidepressiva op SSRI ‘ s. (Als Mamdani et al. argumenteer dat dergelijke studies moeten worden uitgevoerd met nortriptyline, een secundair tricyclisch antidepressivum met minder bijwerkingen dan een tertiair middel, zoals amitriptyline. Toch suggereren de verhoogde voorschriften van SSRI ‘ s dat er minstens een redelijk niveau van tevredenheid is met deze klasse van agenten bij ouderen, en hoewel deze studie zich niet op fluoxetine concentreerde, zijn de gegevens in overeenstemming met de bevindingen van een grootschalige studie van geriatrische depressie (7), waarin fluoxetine significant effectiever was dan placebo.

misschien heeft geen enkele andere klasse antidepressiva onze praktijk op dezelfde manier of in dezelfde mate beïnvloed als de SSRI ‘ s. Vandaag, 12 jaar sinds hun introductie, hebben we nog verdere studies nodig over de overeenkomsten en verschillen tussen leden van de klasse in zowel werkzaamheid als verdraagbaarheid, evenals verdere gegevens over de relatieve werkzaamheid en veiligheid van SSRI ‘ s versus tricyclische antidepressiva of MAOIs voor speciale populaties. Dergelijke studies zullen ons niet alleen helpen om beter te begrijpen hoe we deze middelen het beste kunnen gebruiken, maar zullen ook helpen bij het leggen van een sjabloon voor het beoordelen van nieuwe klassen van antidepressiva en anxiolytica in de toekomst.