plusy i minusy Prozacu i jego krewnych

w ciągu ostatniej dekady zaszła ogromna zmiana w sposobie leczenia pacjentów cierpiących na zaburzenia depresyjne lub lękowe. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) stały się środkami pierwszego rzutu dla pacjentów z poważną depresją, dystymią, zaburzeniami panicznymi, zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi, fobią społeczną itp., a ich sprzedaż w USA osiągnęła 6 miliardów dolarów rocznie. Wpływ tych środków na naszą tkankę społeczną były być może jeszcze większe, z markami konkretnych leków (np. Prozac) powszechnie stosowanych w języku angielskim. W rzeczywistości jest wielu ludzi świeckich, którzy obawiają się, że możemy stać się zbyt „zależni” od tych czynników, aby utrzymać nasze zdrowie psychiczne.

Fluoxetine (Prozac), oryginalny SSRI w tym kraju, pozostaje liderem w sprzedaży w dolarach. Pomimo jego powszechnego stosowania, istnieje wiele naukowców, którzy pytają, czy jest tak samo skuteczny jak starsze trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne lub inhibitory monoaminooksydazy (Imao) w wielu szczególnych okolicznościach—np. ciężka depresja, depresja atypowa. Cztery artykuły w tym numerze czasopisma podkreślają niektóre cechy i ograniczenia stosowania SSRI na szeroką skalę, w szczególności fluoksetynę.

badania Robinsona i wsp. depresja poporodowa i powrót do zdrowia wskazują, że fluoksetyna nie jest skuteczna u tych pacjentów i jest zgodna z wcześniejszymi obserwacjami Roose i wsp. (1) pacjentów z depresją z chorobami serca. In the Robinson et al. badanie wykazało, że fluoksetyna nie była skuteczniejsza od placebo w depresji poporodowej, podczas gdy nortryptylina była wysoce skuteczna. Żaden lek nie był skuteczny w wspomaganiu rekonwalescencji u pacjentów bez depresji. Łącznie badania te sugerują, że blokada wychwytu zwrotnego noradrenaliny jest ważna w zwiększaniu wpływu depresyjnego u niektórych osób w podeszłym wieku. Interesujące jest kolejne ostatnie badanie przeprowadzone przez Roose et al. (2), który wykazał, że zarówno nortryptylina, jak i paroksetyna były skuteczne u pacjentów z depresją z chorobą niedokrwienną serca, co sugeruje, że obserwacja grupy Nemeroffa (3, 4), że paroksetyna może blokować wychwyt zwrotny noradrenaliny oprócz działania na transporter serotoniny, może być klinicznie ważna. Tak więc wszystkie SSRI mogą nie mieć jednakowej skuteczności w określonych populacjach. Bezpośrednie bezpośrednie porównanie paroksetyny i fluoksetyny u pacjentów z depresją z chorobami naczyniowymi (sercowymi lub mózgowo-naczyniowymi) byłoby dużym zainteresowaniem w tej dziedzinie.

u pacjentów z nietypową depresją wykazano kilka lat temu większą reakcję na Imao niż na imipraminę lub placebo (5, 6). Artykuł McGrath i współpracowników w tym wydaniu wskazuje na równoważną skuteczność fluoksetyny i imipraminy w tym zaburzeniu, a zatem sugeruje, że fluoksetyna może być mniej skuteczna niż IMAO w depresji atypowej. Niestety, ponieważ nie mamy takich danych porównawczych, nie możemy być pewni tego wniosku i, jak podkreślają autorzy, ze względów praktycznych (np. bezpieczeństwa Mao) jest mało prawdopodobne, aby kiedykolwiek te dane były dostępne. Tak więc w fluoksetynie w przypadku depresji atypowej mamy środek o wyraźnej skuteczności (McGrath i wsp.), jest bezpieczny i łatwy w użyciu, ale może nie być najskuteczniejszym dostępnym lekiem. Również tutaj bezpośrednie badanie fluoksetyny w porównaniu z fenelzyną byłoby bardzo pouczające dla praktyki klinicznej. Nawet jeśli fluoksetyna okazała się nie tak skuteczna jak IMAO w depresji atypowej, jej względna skuteczność w porównaniu z placebo oraz tolerancja i szeroki margines bezpieczeństwa nadal sprawiają, że jest to przydatny środek w tym zaburzeniu.

te zalety fluoksetyny i innych leków z grupy SSRI w dużej mierze tłumaczą ich dotychczasowy sukces. Wcześniejsze leki-trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i Imao-były problematyczne pod względem działań niepożądanych i mniejszych marginesów bezpieczeństwa. SSRI umożliwiły szerszemu gronu pacjentów, w tym pacjentów z łagodniejszymi zaburzeniami, skuteczne i łatwe leczenie we Wspólnocie. W pewnym sensie mogą być bardziej skuteczne, ale nie mogą być bardziej skuteczne dla określonych populacji niż starsze czynniki. Tutaj leżą ich zalety i potencjalne ograniczenia.

dwa ostatnie badania w tej grupie wskazują na łatwość stosowania SSRI. Thompson i współpracownicy, stosując różne metody oceny zgodności w podstawowej opiece zdrowotnej, stwierdzili znacznie większą spójność stosowania fluoksetyny niż w przypadku Europejskiego trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego dothiepin. W badaniu wykorzystano system monitorowania zdarzeń leków-skomputeryzowany pojemnik na pigułki—aby ocenić, jak niezawodnie pacjenci przyjmowali leki. Korzystanie cruder oceny zachowania pigułki biorąc, Thompson et al. nie stwierdzono wyższości fluoksetyny nad dothiepinem. Natomiast większą zgodność z fluoksetyną określono przy użyciu bardziej obiektywnego systemu monitorowania zdarzeń leczniczych. Szczególnie ważne było to, że pacjenci, którzy byli bardziej zgodni, wykazywali również większą poprawę niż ci, którzy nie byli. Tak więc przyjmowanie leków pomaga (dzięki Bogu), a to jest jedna z rzeczy, na które pozwala SSRI-tj. większa pewność w zgodności.

wynik szerokiego stosowania SSRI jest podkreślony w artykule Mamdani i współpracowników. Korzystając z bazy danych Ontario na temat wykorzystania leków, odkryli, że od czasu wprowadzenia SSRI do Kanady, wykorzystanie i koszty leków przeciwdepresyjnych dla osób starszych dramatycznie wzrosły. Badając recepty na leki przeciwdepresyjne od 1993 do 1997, zauważyli wzrost częstości stosowania leków przeciwdepresyjnych przez osoby starsze z 9,3% do 11,5%, przy czym SSRI wzrosły z 9,6% recept na leki przeciwdepresyjne do 45,1% w tym okresie. Wzrost całkowitych wydatków był w dużej mierze spowodowany zmianą z prawie całkowicie generycznych trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych na leki z grupy SSRI. Wzrost ten nastąpił pomimo faktu, że generyczna fluoksetyna stała się dostępna w Kanadzie w 1995 roku. Podczas gdy zwiększone stosowanie SSRI i wynikające z tego wyższe koszty mogą być niepokojące dla ekonomistów opieki zdrowotnej, takie koszty muszą być porównane z potencjalnymi korzyściami, takimi jak 1) lepsza skuteczność i przywrócenie funkcji, ponieważ środki są często lepiej tolerowane (punkt kwestionowany przez Mamdani i współpracowników w ich artykule), a pacjenci są zrozumiale bardziej zgodni z ich leczeniem (patrz poprzednia dyskusja) oraz 2) potencjalne oszczędności w wizytach na izbach przyjęć i pobytach na oddziale intensywnej terapii związane z przedawkowaniem. Dalsze badania na dużą skalę dotyczące stosunku kosztów do korzyści pomogłyby w ocenie wartości przejścia z trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych na leki z grupy SSRI. (As Mamdani et al. argumentować, takie badania powinny być wykonywane z nortryptyliną, drugorzędowym trójpierścieniowym lekiem przeciwdepresyjnym o mniejszej liczbie skutków ubocznych niż trzeciorzędowy środek, taki jak amitryptylina. Mimo to, zwiększone recepty na SSRI sugerują, że istnieje co najmniej rozsądny poziom zadowolenia z tej klasy leków u osób w podeszłym wieku i chociaż badanie to nie koncentrowało się na fluoksetynie, dane są zgodne z wynikami badania na dużą skalę depresji geriatrycznej (7), w którym fluoksetyna była znacznie skuteczniejsza niż placebo.

być może żadna inna klasa leków przeciwdepresyjnych nie wpłynęła na naszą praktykę w taki sam sposób lub w takim samym stopniu jak SSRI. Dzisiaj, 12 lat od ich wprowadzenia, nadal potrzebujemy dalszych badań na temat podobieństw i różnic między członkami tej klasy zarówno pod względem skuteczności, jak i tolerancji, a także dalszych danych na temat względnej skuteczności i bezpieczeństwa SSRI w porównaniu z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi lub Imao w szczególnych populacjach. Takie badania nie tylko pomogą nam lepiej zrozumieć, w jaki sposób możemy najlepiej wykorzystać te środki, ale także pomogą w stworzeniu szablonu do oceny nowych klas leków przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych w przyszłości.