Pro și contra Prozac și rudele sale

ultimul deceniu a asistat la o schimbare extraordinară în modul în care tratăm pacienții care suferă de tulburări depresive sau de anxietate. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) au devenit agenți de primă linie pentru pacienții cu depresie majoră, distimie, tulburare de panică, tulburare obsesiv-compulsivă, fobie socială etc., iar vânzările lor din SUA depășesc 6 miliarde de dolari anual. Efectele acestor agenți asupra țesăturii noastre sociale au fost probabil și mai mari, cu nume de marcă de medicamente specifice (de exemplu, Prozac) utilizate în mod obișnuit în limbajul englez. De fapt, există mulți din populația laică care se tem că am putea deveni prea „dependenți” de acești agenți pentru a ne menține sănătatea mintală.fluoxetina (Prozac), SSRI-ul original din această țară, rămâne liderul pachetului în vânzările de dolari. În ciuda utilizării sale pe scară largă, există mulți academicieni care se întreabă dacă este la fel de eficient ca antidepresivele triciclice mai vechi sau inhibitorii monoaminooxidazei (IMAO) într—o serie de circumstanțe speciale-de exemplu, depresie severă, depresie atipică. Patru articole din acest număr al revistei evidențiază unele caracteristici și limitări ale utilizării pe scară largă a ISRS, în special fluoxetina.

studiul lui Robinson și colab. la depresia post-accident vascular cerebral și recuperare indică faptul că fluoxetina nu este eficientă pentru acești pacienți și este în concordanță cu observațiile anterioare ale lui Roose și colab. (1) a pacienților deprimați cu boli de inimă. În Robinson și colab. studiu, Fluoxetina nu a fost mai eficace decât placebo în depresia poststroke, în timp ce nortriptilina a fost foarte eficientă. Nici un medicament nu a fost eficient în sprijinirea recuperării la pacienții nedepresați. Luate împreună, aceste studii sugerează că blocarea recaptării norepinefrinei este importantă în creșterea afectării depresive la unii subiecți vârstnici. De interes este un alt studiu recent realizat de Roose și colab. (2), care a demonstrat că atât nortriptilina, cât și paroxetina au fost eficiente la pacienții deprimați cu boală cardiacă ischemică, sugerând că observația grupului lui Nemeroff (3, 4) că paroxetina poate bloca recaptarea norepinefrinei pe lângă faptul că acționează asupra transportorului serotoninei poate fi validă clinic. Astfel, este posibil ca toate ISRS să nu se bucure de o eficacitate egală în anumite populații. O comparație directă cap-la-cap a paroxetinei și fluoxetinei la pacienții deprimați cu boli vasculare (cardiace sau cerebrovasculare) ar prezenta un interes considerabil pentru domeniu.

pacienții cu depresie atipică s-au dovedit în urmă cu câțiva ani a fi mai receptivi la imipramină decât la imipramină sau placebo (5, 6). Articolul lui McGrath și colegii săi din această problemă indică eficacitatea echivalentă a fluoxetinei și imipraminei pentru această tulburare și sugerează astfel că fluoxetina poate fi mai puțin eficientă decât un IMAO în depresia atipică. Din păcate, deoarece nu avem astfel de date de comparație, Nu putem fi siguri de această concluzie și, după cum subliniază autorii, din motive practice (de exemplu, siguranța IMAO) este puțin probabil să avem vreodată aceste date. Astfel, în fluoxetină pentru depresia atipică avem un agent care are o eficacitate clară (McGrath și colab.), este sigur și ușor de utilizat, dar poate să nu fie cel mai eficient medicament disponibil. Și aici un studiu cap-la-cap al fluoxetinei versus fenelzină ar fi extrem de informativ pentru practica clinică. Chiar dacă fluoxetina s-a dovedit a nu fi la fel de eficientă ca un IMAO în depresia atipică, eficacitatea sa relativă în comparație cu placebo și tolerabilitatea și marja largă de siguranță îl fac totuși un agent util în această tulburare.într-adevăr, aceste avantaje pentru fluoxetină și celelalte ISRS explică în mare măsură succesul lor până în prezent. Agenții anteriori-antidepresive triciclice și IMAO-au fost problematici în ceea ce privește efectele secundare și marjele de siguranță mai mici. ISRS au permis ca o gamă mai largă de pacienți, inclusiv cei cu tulburări mai ușoare, să fie tratați cu succes și ușor în comunitate. Într-un anumit sens, acestea pot fi mai eficiente, dar nu pot fi mai eficiente pentru anumite populații decât agenții mai în vârstă. Aici se află avantajele și limitările lor potențiale.

ultimele două studii din acest grup indică ușurința utilizării ISRS. Thompson și colegii săi, folosind o varietate de metode pentru a evalua conformitatea în îngrijirea primară, au găsit o consistență semnificativ mai mare a utilizării fluoxetinei decât pentru antidepresivul triciclic European dothiepin. Studiul a folosit un sistem de monitorizare a evenimentelor medicamentoase—un recipient computerizat pentru pilule-pentru a evalua cât de fiabil pacienții și-au luat medicamentele. Folosind evaluări mai crude ale comportamentului de administrare a pilulelor, Thompson și colab. nu s-a observat nicio superioritate a fluoxetinei față de dothiepin. În schimb, conformitatea superioară pentru fluoxetină a fost determinată cu sistemul mai obiectiv de monitorizare a evenimentelor medicamentoase. O importanță deosebită a fost faptul că pacienții care au fost mai conformi au demonstrat, de asemenea, o îmbunătățire mai mare decât cei care nu au fost. Astfel, luarea medicamentelor ajută (mulțumesc Domnului) și acesta este unul dintre lucrurile pe care SSRI le permit—adică o mai mare garanție în conformitate.

un rezultat al utilizării pe scară largă a ISRS este evidențiat în articol de Mamdani și colegi. Folosind o bază de date Ontario privind utilizarea drogurilor, au descoperit că, de la introducerea SSRI în Canada, utilizarea și costurile antidepresivelor pentru vârstnici au crescut dramatic. Explorând prescripțiile de antidepresive din 1993 până în 1997, au observat o creștere a prevalenței utilizării antidepresive de către vârstnici de la 9,3% la 11,5%, SSRI crescând de la 9,6% din prescripțiile antidepresive la 45,1% în acea perioadă. Creșterea cheltuielilor totale s-a datorat în mare parte trecerii de la antidepresive triciclice aproape în întregime generice la ISRS. Această creștere a avut loc în ciuda faptului că fluoxetina generică a devenit disponibilă în Canada în 1995. În timp ce utilizarea crescută a ISRS și costurile mai mari rezultate pot fi îngrijorătoare pentru economiștii din domeniul sănătății, aceste costuri trebuie cântărite în raport cu beneficiile potențiale, cum ar fi 1) o mai bună eficacitate și restabilirea funcției, deoarece agenții sunt adesea mai bine tolerați (un punct pus la îndoială de Mamdani și colegii din articolul lor), iar pacienții sunt în mod evident mai conformi cu tratamentul lor (a se vedea discuția precedentă) și 2) economiile potențiale în vizitele la camera de urgență și rămânerea în unitatea de terapie intensivă asociate cu supradozele. Alte studii la scară largă privind raportul cost-beneficiu ar ajuta la evaluarea valorii trecerii de la antidepresivele triciclice la ISRS. (As Mamdani și colab. argumentați, astfel de studii ar trebui efectuate cu nortriptilină, un antidepresiv triciclic secundar cu mai puține efecte secundare decât un agent terțiar, cum ar fi amitriptilina.) Totuși, prescripțiile crescute ale ISRS sugerează că există cel puțin un nivel rezonabil de satisfacție cu această clasă de agenți la vârstnici și, deși acest studiu nu s-a concentrat pe fluoxetină, datele sunt în concordanță cu rezultatele unui studiu la scară largă al depresiei geriatrice (7), în care fluoxetina a fost semnificativ mai eficientă decât placebo.poate că nici o altă clasă de antidepresive nu a afectat practica noastră în același mod sau în aceeași măsură ca ISRS. Astăzi, la 12 ani de la introducerea lor, avem încă nevoie de studii suplimentare privind asemănările și diferențele dintre membrii clasei atât în ceea ce privește eficacitatea, cât și tolerabilitatea, precum și date suplimentare privind eficacitatea și siguranța relativă a ISRS față de antidepresivele triciclice sau IMAO pentru populații speciale. Astfel de studii nu numai că ne vor ajuta să înțelegem mai bine cum putem folosi cel mai bine acești agenți, dar vor ajuta și la stabilirea unui șablon pentru evaluarea noilor clase de antidepresive și anxiolitice în viitor.